Akutní apendicitida je běžný stav u dospělých a nejčastější příčinou chirurgického zákroku. Navzdory dlouhodobě známým rizikovým skupinám této patologie v populaci není proti akutní apendicitidě pojištěna žádná jediná osoba, s výjimkou těch, kterým již byl odstraněn její dodatek..
Není přehnané říkat, že tuto nemoc slyší každý obyvatel planety a mnoho lidí zná hlavní příznaky. Taková ostražitost není zbytečná, protože v případě akutní apendicitidy může určité zpoždění vést ke závažným zdravotním komplikacím..
Naopak včasné doporučení lékařům určuje příznivou prognózu, a to jak z hlediska objemu chirurgického zákroku, tak z hlediska doby zotavení po odstranění přílohy. Mimochodem, možnost provedení laparoskopického odstranění slepého střeva, které bylo prováděno v minulých letech, umožňuje provádění operace bez zjevné jizvy, jako tomu bylo dříve.
Zhoršení apendicitidy se může vyskytnout v každém věku. Rizikovými skupinami jsou děti starší 5 let, dospělí 20–30 let, těhotné ženy. Patologie je stejně charakteristická pro ženské i mužské pohlaví. Velmi vzácně se u malých dětí vyskytuje apendicitida, což je vysvětleno anatomickými rysy slepého střeva souvisejícími s věkem, které mají tvar trychtýře a snadno se vyprázdňují, a slabým vývojem lymfoidního aparátu procesu.
Starší lidé se k operačnímu stolu jen zřídka dostanou, protože lymfoidní tkáň ve stáří prochází opačným vývojem. To však vůbec neznamená, že tyto skupiny obyvatelstva jsou pojištěny proti exacerbaci apendicitidy - pacient jakéhokoli věku s podezřením na apendicitidu je podroben důkladnému vyšetření..
Existuje několik důvodů, které provokují vývoj akutní apendicitidy:
První a druhá příčina apendicitidy jsou ve vzájemném vztahu, protože stagnace obsahu slepého střeva vytváří ideální podmínky pro patologické množení bakterií a jejich pronikání do stěny slepého střeva.
Španělští vědci studovali 3 000 případů akutní apendicitidy a dospěli k závěru, že v téměř 40% případů byl útok na apendicitidu vyvolán konzumací smažených semen nebo hranolků, nejčastěji u dětí mladších 14 let..
Symptomy apendicitidy u dospělých, typické pro typický průběh apendicitidy, mají cyklickou povahu a projevy odpovídající progresi patologického procesu. Jaké jsou první známky slepého střeva u dospělých?
Typický obraz apendicitidy začíná nepohodlí a bolestivostí v žaludku, obvykle večer nebo v noci. Tyto bolesti se velmi často podobají projevům gastritidy a nejsou intenzivní, jsou matné povahy, takže jim lidé nepřiznávají příliš velký význam. Ve stejném období dochází k nevolnosti a ke zvracení. Předpokládá se, že nevolnost s apendicitidou je reflexní povahy a často u starších lidí může být tento symptom mírný, což někdy vede k pozdní diagnóze.
Po několika hodinách se bolest přesune do dolního pravého břicha (s pravostranným dodatkem). Povaha bolesti se mění - s rostoucí intenzitou se stávají přitlačujícími a pulzujícími. Může se objevit průjem, častější je močení. Subfebrilní stav nastává s mírným dalším zvýšením teploty nad 37 ° C.
Během šesti až dvanácti hodin od počátku nemoci se postupně vyvíjejí typické příznaky obecné intoxikace těla - slabost, palpitace, sucho v ústech, malátnost. Bolest se stává nesnesitelnou a ještě intenzivnější.
Břicho v této fázi zůstává měkké, ale bolestivé, když je stisknuto z pravé strany.
Tato fáze je považována za nejvýhodnější pro chirurgický zákrok, většina pacientů však k lékaři chodí později..
Během tohoto období jsou bolesti jasně lokalizovány v iliakální oblasti vpravo, pulzují a jsou intenzivní v pocitu. Existuje neustálý pocit nevolnosti, pozorována je tachykardie až 90 úderů za minutu. Teplota kolísá v rozmezí 38 ° C. Při zkoumání břicha se při dýchání projevuje zpoždění na pravé straně. Břicho se stává napjaté v pravé spodní části, což znamená začátek přechodu zánětlivého procesu na pobřišnici. V této fázi se všechny diagnostické příznaky stávají pozitivními (skluz, Shchetkin-Blumberg, Sitkovsky, Bartomier-Michelson, Rovzing) a diagnóza se stává zřejmou.
V této fázi pacient nejčastěji vstoupí do operačního stolu..
V této fázi dochází k imaginární úlevě od bolesti - odumírání nervových zakončení slepého střeva vede k poklesu citlivosti. Současně se zvyšují příznaky obecné intoxikace těla - projevuje se výrazná tachykardie, je možné zvracení. Teplota klesá, někdy dokonce pod 36 C. Břicho je oteklé, není přítomna peristaltika. Palpace oblasti lokalizace slepého střeva způsobuje silnou bolest.
Okamžik perforace stěny slepého střeva je doprovázen akutní bolestí lokalizovanou v pravém dolním břiše se vzrůstající intenzitou. Neexistují žádné úlevy a bolest je trvalá. Dochází k opakovanému zvracení. Pacient trpí těžkou tachykardií, břicho se roztahuje a je napjaté, peristaltika zcela chybí. Bílý povlak na jazyku zhnědne. Tělesná teplota stoupá na kritické hodnoty. Výsledkem perforace slepého střeva je hnisavá difúzní peritonitida nebo lokální absces.
Stojí za zmínku, že uvedené termíny a stádia progrese apendicitidy jsou podmíněné - možná latentní nebo fulminantní průběh nemoci.
Jak zjistit zánět slepého střeva u dítěte najdete v našem článku Příznaky slepého střeva u dětí.
V některých případech klasický klinický obraz chybí, ale v těle se vyvíjí patologický proces. Existuje několik atypických forem apendicitidy.
Empyém je vzácnou formou nemoci, která se projevuje projevem bolesti okamžitě v pravé iliakální oblasti s menší intenzitou a pomalým nárůstem symptomů. Projevy intoxikace (vysoká teplota, zimnice, slabost) jsou pozorovány pouze za 3–5 dnů od počátku nemoci.
Retrocecal appendicitis (5-12% případů). Vyznačuje se mírnými prvními příznaky peritoneálního podráždění, vysokým vzestupem teploty a převahou polotekuté stolice se hlenem v příznakech. Někdy se u pacientů vyskytuje pouze bolest zad na zádech vyzařující na pravé stehno.
Pelvická apendicitida je typická pro ženy (9-18% případů). Dochází k narušení močení (dysurie), průjem se hlenem, příznaky podráždění pobřišnice a intoxikace (teplota) jsou špatně vyjádřeny. Bolest je cítit ve spodním břiše, vyzařující do pupku.
Subhepatální apendicitida je charakterizována bolestí v pravé hypochondrii.
Levostranná zánět slepého střeva - charakterizovaný klasickým klinickým obrazem, ale s lokalizací bolesti v levém iliakálním trojúhelníku. Proto na otázku, na které straně appendicitida bolí, je zleva vlevo - odpověď je dvojznačná. Levostranná zánět slepého střeva se vyskytuje ve 2 případech, kdy je slepé střevo příliš aktivní nebo když má osoba opačné uspořádání vnitřních orgánů..
Apendicitida u těhotných žen ve druhé polovině těhotenství je charakterizována mírnou závažností příznaků bolesti s lokalizací bolesti blíže k pravé hypochondrii, mírnou teplotní reakcí a mírnými příznaky peritoneálního podráždění.
Chronická apendicitida u dospělých je velmi vzácná, ne více než 1% všech případů. Symptomy se vyznačují pouze příležitostnými opakujícími se bolestmi, které jsou zhoršovány kašlem, chůzí. Když se objeví chronická apendicitida, její příznaky jsou identické s akutní apendicitidou, tělesná teplota může být jak subfebrilní, tak normální. Klinický obraz se podobá pyelonefritidě, peptickým vředovým onemocněním, chronické cholecystitidě, chronickým gynekologickým a jiným onemocněním břišních orgánů.
Diagnóza akutní apendicitidy se provádí na základě:
Je třeba odlišit tuto patologii od akutní gastroenteritidy a pankreatitidy, zakryté perforace žaludečních nebo duodenálních vředů, střevní dyskineze, renální koliky, pleuropneumonie. S atypickým umístěním slepého střeva je nemoc odlišena od gynekologické a urologické patologie, cholecystitidy.
Pokud jsou pochybnosti o diagnóze, uchylují se k laparoskopickému vyšetření přílohy. Tento diagnostický postup vám umožní přesně stanovit diagnózu a pokud bude potvrzena, okamžitě pokračovat s laparoskopickou apendektomií..
Odstranění zaníceného dodatku je obecně přijímaná terapeutická taktika. Když je dodatek odstraněn v časném stádiu nemoci, provede se minimálně invazivní laparoskopická operace. S rozvojem příznaků peritonitidy je indikována břišní operace. Někdy operace začíná laparoskopií a končí operací v dutině (když zánětlivý proces opouští proces).
Pooperační období je v průměru 7–10 dní a závisí na objemu operace, stadiu patologického procesu a pooperačních komplikacích. Čím dříve je apendektomie provedena (ideálně v katarálním stádiu), tím dříve se může pacient vrátit k normálním činnostem. Proto je při nejmenším podezření na zánět slepého střeva nemožné odložit návštěvu lékaře.
Konzervativní léčba se používá velmi zřídka s mírnými příznaky apendicitidy a intoxikace a přítomností kontraindikací pro chirurgický zákrok. V průběhu postupu se příloha v každém případě odstraní.
Na Západě se praktikuje intravenózní antibiotická terapie, která se zahajuje co nejdříve (viz nekomplikovanou apendicitidu lze léčit léky). V naší zemi je antibiotická terapie indikována v pooperačním období.
Komplikace akutní apendicitidy zahrnují: omezený abdominální absces, apendikulární infiltraci, difúzní peritonitidu a pylephlebitidu.
S včasnou apendektomií je prognóza příznivá. Pokud je apendicitida komplikována peritonitidou, je nutný rozsáhlejší chirurgický zákrok, následuje drenáž břišní dutiny a závažná antibiotická terapie, doba zotavení je prodloužena.
Pokud osoba nevyhledá lékařskou pomoc, je nemoc plná smrti způsobené peritonitidou a akutní intoxikací těla. Je velmi vzácné, že se zánět slepého střeva spontánně vyřeší za vzniku zánětlivého infiltrátu. To však nestojí za to počítat, protože v budoucnu se takový výsledek akutní apendicitidy změní v adhezi a ložiska zánětu v břišní dutině..
Jakákoli akutní bolest v břiše, zhoršená kašlem, pohybem, doprovázená mírnou horečkou, nevolností, průjmem nebo zácpou, jakož i nedobrovolné napětí břišních svalů, je důvodem okamžité lékařské péče.!
Zánět slepého střeva je nejčastější příčinou hnisavé peritonitidy. Pokud jsou první známky apendicitidy rozpoznány včas a je zahájena léčba, lze se vyhnout vážným důsledkům.
Příčiny apendicitidy nejsou dosud zcela objasněny. Existuje několik teorií vývoje onemocnění. Neexistuje shoda ohledně vedoucího etiologického faktoru ve vědecké komunitě.
Možné příčiny zánětu slepého střeva:
V časných stádiích slepého střeva se vyskytuje edém sliznice a submukózy slepého střeva, zhoršený odtok obsahu do slepého střeva, zhoršení mikrocirkulace v arteriol, venulách a kapilárách, aktivace mikroflóry. První příznaky apendicitidy jsou spojeny s vývojem počátečních jevů zánětu..
Příznaky apendicitidy se objevují akutně na pozadí pohody.
První příznaky apendicitidy:
Příznaky zánětu slepého střeva v prvních 6–12 hodinách neustále obtěžují pacienta, ale neporušují jeho celkový stav..
Příznaky zánětu slepého střeva se postupně zvyšují. Zvýšená bolest břicha, zvýšená horečka a nevolnost.
Pokud má pacient anatomické vlastnosti umístění slepého střeva, může se bolest pohybovat z epigastria do bederní oblasti, pravé nebo levé hypochondrium, do pupeční oblasti.
První příznaky apendicitidy, když je slepý střev blízký močovodům nebo vnitřním genitálním orgánům, zahrnují časté močení, ozařování nepohodlí v oblasti třísel..
V počátečních stádiích zánětu je syndrom bolesti poměrně mírný, ale intenzita nepříjemných pocitů neustále roste.
Důležité: V případě akutní bolesti břicha by neměly být úlevy od bolesti užívány, dokud to nevykonala lékařská prohlídka.
Nauzea, zvracení a volné stolice se objevují reflexivně s apendicitidou. Objevují se znovu po nástupu akutní bolesti..
Při akutní apendicitidě dochází ke ztrátě chuti k jídlu několik hodin před nástupem nepohodlí v břiše. Pacienti neodmítají vodu.
Nevolnost přetrvává a roste. Zvracení je však pozorováno pouze 1-2krát. U malého procenta pacientů se vyskytují volné stolice.
Četnost nástupu příznaků poruch zažívacího traktu:
Jak se projevuje obecná reakce těla na zánět slepého střeva? U pacientů od prvních hodin je pozorována horečka (subfibrilace). Zvýšení tělesné teploty je projevem imunitního systému. V časných stádiích zánětu slepého střeva horečka nepřesahuje 37,5–38 stupňů Celsia.
Důležité: Pokud je akutní bolest břicha spojena s horečkou, okamžitě vyhledejte lékařskou pomoc.
Počáteční příznaky onemocnění závisí na věku pacienta. První příznaky apendicitidy u dospělých a dětí se mohou výrazně lišit. Předškoláci mají často atypický nástup. Prvními projevy zánětu slepého střeva mohou být vysoká horečka, zvracení, zhoršení celkového stavu.
Malé děti méně snášejí nepohodlí a stěží popisují, jak se cítí. Vývoj akutní bolesti je indikován nucenou polohou těla dítěte (zastrčené nohy), zvýšeným pláčem na rukou u dospělých.
Tipy pro rodičovství: Nedávejte topnou podložku (teplou plenku) na břicho dítěte. Dejte dítěti dostatek vody, netrvejte na jídle.
Příznaky apendicitidy u zástupců různých pohlaví jsou spojeny s umístěním vnitřních orgánů v malé pánvi, pravděpodobností těhotenství nebo apoplexií vaječníků u žen.
Zánět slepého střeva je u mužů dvakrát častější. Pravděpodobně k patologickému procesu v příloze dochází u ohorforitidy, salpingitidy, endometritidy, kolpitidy.
Rada: Ženy s chronickým zánětlivým onemocněním pánve by měly absolvovat kompletní léčbu gynekologem. Odstraněním infekčního procesu v genitáliích snížíte riziko apendicitidy.
Bohužel, zánět slepého střeva se často vyskytuje u těhotných žen. Chirurgická intervence je nejběžnější břišní operací u nastávajících matek. První známky apendicitidy u těhotných žen jsou jemné. Vymazaný klinický obraz často vede k pozdní diagnóze nemoci. Kromě toho jsou potíže se zjišťováním apendicitidy spojeny se změnou polohy slepého střeva u těhotných žen. Po 20 týdnech je charakteristická ostrá bolest obvykle zaznamenávána v pravé hypochondrii, nikoliv v iliakální oblasti. Pro identifikaci zánětu slepého střeva u nastávajících matek se kontrolují příznaky Mikhelsona a Taranenko.
U mužů se první známky apendicitidy často hodí do klasického obrazu a lze je snáze posoudit. Pro potvrzení diagnózy by měl lékař zkontrolovat příznaky Horn, Laroca, Britten.
Přívěsek slepého střeva (dodatek) se každý rok zapálí u pěti z 1000 lidí. Po prvních příznacích a diagnóze zánětu (zánět slepého střeva) se provádí chirurgické odstranění (zánět slepého střeva), aby se vyloučily komplikace, zejména v případě akutní formy. Nedostatek léčby vede k zánětu pobřišnice (peritonitida). Podmínka je vážná, vyžaduje naléhavou lékařskou pomoc, zpoždění vede ke smutným následkům.
Příloha slepého střeva se nachází v pravém dolním břiše, mírně nad třísla.
Vědci naznačují, že slepé střevo původně plnilo zažívací funkci. V průběhu evoluce však získala specializaci, proto není zcela správné ji považovat za základní orgán..
Najednou Spojené státy zavedly postup vyříznutí přílohy slepého střeva pro všechny děti, aby se dále vyloučil jeho zánět a další potíže. Brzy se ukázalo, že po odstranění slepého střeva byly děti méně schopné absorbovat mateřské mléko. Chirurgická korekce „přírodních chyb“ musela být opuštěna.
Někteří vědci se domnívají, že jednou z funkcí epididymis je pomoci tělu obnovit populaci prospěšné mikroflóry ve střevě, zejména po předchozích onemocněních..
Výzkum potvrzuje, že epididymis obsahuje malé množství lymfoidních buněk, které jsou podobné těm, které se nacházejí v mandlích. Tato skutečnost umožnila naznačit, že základní orgán plní nebo je potenciálně schopný ochranné funkce jako součást imunitního systému.
Bylo navrženo, že dodatek produkuje hormony, které se účastní střevní peristaltiky.
To je také věřil, že přívěsek cecum vykonává funkce endokrinní žlázy během vývoje plodu. Po dokončení tvorby „skutečných“ žláz tato funkce ustupuje.
První příznaky jsou nezřetelné - bolest v celém břiše nebo poblíž pupku. Potom se bolestivé pocity soustředí zprava dolů. Někdy to okamžitě začne bolet na spodní straně pravé strany.
Může to bolet několik dní nebo hodin. Když se snažím popsat místo lokalizace nepříjemných pocitů, chci udělat kruhový pohyb uprostřed břicha.
Bolestivé pocity jsou zpočátku tolerovatelné, vývoj zánětlivého procesu je zesiluje. V určité fázi bolest zastaví buněčnou smrt v dodatku.
V akutní formě se zánět slepého střeva vyvíjí do 24 až 48 hodin směrem k vnější membráně, poté na tenký film zevnitř břicha (pobřišnice). Známka zánětu pobřišnice - bolest je lokalizována na jednom místě.
Pokud se neléčí, dodatek se roztrhne do 36 hodin.
Není chuť k jídlu, bolest na pravé straně je zhoršována změnami v poloze těla, chůzí, kašlem, kýcháním. Je pohodlnější ležet na levé straně. Touha mít střevní pohyb omezit nepohodlí.
Užívání projímadel na známky apendicitidy může způsobit roztržení epididymis.
Zánětlivý proces může být doprovázen zvýšením teploty až na 37 - 38 ° C, ale ne vždy - příznaky apendicitidy při absenci zvýšení teploty nevylučují akutní formu.
Střevní obstrukce - příčina možného zvracení, časté nutkání jít na záchod, uvolněné stoličky, suchost a povlak jazyka.
Tyto příznaky jsou pozorovány přibližně v polovině případů, ve zbytku je bolest slabá nebo chybí. Může mít bolesti zad. Pokud bolest přetrvává několik hodin, navštivte lékaře.
Nejjednodušší domácí diagnóza: lehce stiskněte žaludek na pravé straně - břišní stěna by neměla být napjatá. Jeho tvrdost je známkou slepého střeva. Uvolnění tlaku by nemělo doprovázet nepohodlí nebo bolest.
Tímto způsobem je vhodné diagnostikovat zánět u nejmenších. Pokud během spánku jemně zatlačte na oblast slepého střeva, dítě by se nemělo probudit, jeho žaludek zůstává měkký. Příznaky slepého střeva - dítě chytne ruku ve snu, vezme ji pryč od bolavého místa, břišní stěna je napjatá.
V přehledu jsou uvedeny známky a příznaky u dětí mladších 5 let s apendektomií a míra perforace v příloze.
U kojenců a malých dětí se bolest z slepého střeva - příčina podrážděnosti nebo letargie - může šířit širší, nejen na pravé spodní břicho.
U dětí mladších 2 let se slepé střevo téměř nikdy nevyskytuje. Zánět je pravděpodobný mezi 15 a 30 lety, častěji u mužů.
Dodatek je náchylnější k protržení u těhotných žen.
Ruptura slepého střeva a proniknutí infekce jsou příčiny zánětu pobřišnice. Bolí celý žaludek. Zhoršení stavu vyžaduje naléhavou lékařskou pomoc.
Přes charakteristické příznaky a příznaky zánětu slepého střeva by měl lékař diagnostikovat. V některých případech je to netriviální úkol, a to i pro odborníka..
Autodiagnostika apendicitidy, zejména v akutní formě, tím více samoléčení ohrožuje život.
Nejběžnější akutní forma zánětu slepého střeva.
Chronická forma je vzácná, asi v 1,5% případů, obvykle po akutní formě. Má několik odrůd. Příčina chronické apendicitidy není vždy jasná, někdy spojená s částečným zablokováním lumenu. Příznaky: ostrá nebo tupá bolest v pravém dolním břiše, která může vyzařovat směrem k pupku.
Jiné příznaky chronické apendicitidy: celková malátnost, průjem, otoky břicha, nauzea, horečka, únava. Známky se mohou opakovat, což ztěžuje diagnostiku.
Klasifikace zánětu v příloze je uvedena níže..
Jednoduchý
U tohoto typu akutní formy, nazývané také katar, jsou příznaky peritoneálního podráždění mírné nebo chybí, což ztěžuje diagnostiku. Může to bolet v horní části břicha. Při absenci léčby dochází ke hromadění hnisu na stěnách a v dutině epididymis bolest klesá pod.
Lékař sleduje stav pacienta, provádí další výzkum:
Nejpřesnější způsob diagnostiky slepého střeva je laparoskopie. Trubice z optických vláken (miniaturní videokamera + světelný zdroj) je vložena skrz otvor v břišní stěně, aby se vizuálně zkontrolovalo zapálené přívěsek, další orgány břišní dutiny a pánve..
Hlezno
Příznaky: bolest v pravém dolním rohu je výraznější, teplota je zvýšená, puls se zrychluje, jazyk je suchý a potažený. Při stlačení v místě slepého střeva to bolí, svaly břišní stěny jsou napjaté.
Velikost slepého střeva se zvětšuje, uvnitř je hnis, stěny jsou vředy, otoky.
Tato odrůda je nebezpečná pro zdraví - po několika hodinách může hnis nasycený dodatek prasknout a způsobit peritonitidu.
Perforovaný
V raných fázích je tato odrůda podobná té jednoduché. Fekální kameny, páchnoucí obsah, příčina lokální peritonitidy pronikají do břišní dutiny skrz otvory v přívěšku. Toxiny v krvi, které dále zhoršují zdravotní stav.
Nevolnost, jazyk suchý a potažený, nízký krevní tlak, srdce se "zrychluje", žaludek je napjatý, nezúčastňuje se dýchání.
Kvůli intoxikaci tělo vždy nereaguje správně na šíření peritonitidy na celé břicho. Otrava otupuje bolest, která může zlepšit stav.
Gangrenous
Tento typ akutní formy apendicitidy je nejnebezpečnější, podobný hlenovým, ale s výraznějšími znaky zhoršení. Buňky slepého střeva umírají, takže bolest je oslabená nebo nepřítomná.
Těžká intoxikace: bledost obličeje, zhoršení stavu, palpitace s frekvencí 100 tepů za minutu, zimnice. Břicho je mírně napjaté, někdy oteklé.
Jednoduchý typ apendicitidy po prvních příznacích se vyvine během 6-12 hodin, flegmonální - 12-24 hodin.
Gangrenous - 24-48 hodin, po perforaci, se obsah dodatku nalije do dutiny břišní, což způsobuje zánět hnisavé tkáně (absces), otravu krve (sepse).
Tato komplikace je příčinou úmrtí při absenci neodkladné lékařské péče. Samostatné podávání léků proti bolesti k eliminaci příznaků apendicitidy může vést k této komplikaci..
Peptická vředová choroba. Podobné příznaky zhoršení jsou pozorovány během exacerbace nemoci, ale bolest dlouho neklesá doprava. Při diagnostice je proto nutné brát v úvahu peptickou vředovou chorobu..
Gynekologická onemocnění. U žen to bolí napravo v případě cysty pravého vaječníku, zánětlivého procesu v pánevních orgánech, jiných nemocích, s mimoděložním těhotenstvím.
Pankreatitida U této choroby jsou pozorovány příznaky akutní apendicitidy. Rozdíl je v opaskové povaze bolesti.
Cholecystitida. Útok zánětu žlučníku lze zaměnit s příznaky zánětu slepého střeva - břicho na pravé straně se stává těžkým. Aby se vyloučila nesprávná diagnóza, může lékař položit led na pravou stranu břicha. Ale nezávisle na akutní apendicitidě je zakázáno ji ochlazovat a ještě více ji zahřívat, čekat na lékaře.
Renální kolika. Příznaky zánětu slepého střeva mohou být zaměňovány s onemocněním močových cest, s kameny nebo ledvinami, cystitidou, kýly.
Infekční choroby. První příznaky apendicitidy mohou být snadno zaměněny, zejména laikem, s toxickou infekcí - otravou produkty obsahujícími mikroorganismy a jejich toxiny.
Útok je spojen s překrytím lumenu mezi slepým střevem a slepým střevem se sraženinami hlenu, fekálních kamenů.
Riziko zánětu přívěsu je zvýšeno častou zácpou, střevními parazity, cizími nebo neštěpenými částečkami potravy - semena, kosti, zrna, které se často vyskytují ve vzdálených procesech, jakož i převahou masa v každodenní stravě.
Je dobré zahrnout do vaší stravy potraviny bohaté na vlákninu, abyste vyčistili tlusté střevo..
Možnou příčinou hnisání slepého střeva je růst lymfoidní tkáně zevnitř, která ucpává otvor. Někdy se vlastnosti tkáně mění, což vede k prasknutí epididymis, infekce vstoupí do břišní dutiny a způsobí útok.
Oslabení imunity, komplikované chorobami horních cest dýchacích, častým nachlazením, kazem - dalšími možnými příčinami infekce krví, vývojem apendicitidy.
Stres a související epididymální vazospazmus, trauma břicha - příčiny nedostatečného krevního oběhu, stagnace obsahu, příznaky apendicitidy.
Ve velmi vzácných případech jsou možné infekce močových cest, srdeční infarkt, tvorba krevních sraženin, pneumonie.
Zánět slepého střeva slepého střeva se nazývá apendicitida. Toto onemocnění je charakterizováno řadou a komplexností symptomů. Text obsahuje informace o tom, co potřebujete vědět o apendicitidě, jak samostatně určit příznaky apendicitidy, jaké symptomy lékař věnuje pozornost v diferenciální diagnostice onemocnění. Jsou uvedeny příznaky příloh u mužů, dětí, žen, včetně těhotných žen.
Apendicitida je běžná diagnóza chirurgických patologií. Zánět slepého střeva je častěji diagnostikován u žen ve věku 20 až 40 let. Výskyt mužů stejného věku je dvakrát nižší. Ve věku od 12 do 20 let jsou chlapci a mladí muži častěji nemocní.
Hlavní metodou léčby akutní formy onemocnění je chirurgické odstranění slepého střeva (appendektomie).
! Každý rok se v zemi provádí více než milion takových operací. Komplikace ve stadiích léčby jsou detekovány asi u 5% operovaných mladých lidí a 30% starších pacientů. Hlavní příčinou komplikací je peritonitida.
Pokud neprovádíte aktivní terapii, peritonitida v akutní formě se vyvine během jednoho až dvou dnů.
Komplikace jsou často výsledkem nejasné představy člověka o nebezpečných příznacích apendicitidy, zpoždění, zpoždění v době, kdy je třeba navštívit lékaře, aroganci pro příznivý výsledek patologie po odstranění nepříjemných pocitů.
Projevuje se jako bolest břicha, vysoká horečka, nevolnost, zvracení a porucha střev (průjem nebo zácpa). Podobné příznaky jsou pozorovány u:
infekce, zánět gastrointestinálního traktu;
infekce, zánět ženy, mužské pohlavní orgány;
zánět, infekce ledvin, močovodů, močového měchýře;
ucpání dvanáctníku;
prasknutí tepen břišní dutiny, jiné.
V medicíně je pojem „akutní břišní syndrom“, který kombinuje patologické stavy doprovázené bolestí v břišní dutině, intoxikací, zvýšenou tělesnou teplotou.
Vzhledem k rozmanitosti syndromu akutního břicha je diagnostika apendicitidy obtížným lékařským úkolem. Během období diagnózy musí lékař v závislosti na pohlaví, věku pacienta vyloučit známky infekčních, urologických, gynekologických, porodnických, mužských, dětských a jiných patologií. Nestabilní umístění orgánu v břišní dutině zvyšuje složitost. U různých lidí je dodatek určen v různých projekcích břišní stěny. Anatomický rys se projevuje řadou odchozích bodů bolesti.
Téměř každý dospělý zná polohu vnitřních orgánů v těle - srdce, játra, ledviny, plíce. Je obtížnější určit lokalizaci částí gastrointestinálního traktu. Celková délka lidského střeva, kompaktně umístěná v břišní dutině, je 4 až 5 metrů. Topografické orientační body projekce přílohy se nacházejí uvnitř nitkového kříže dvou imaginárních linií:
vodorovně, od pupku a kolem břicha;
vertikální, z pravé prsní bradavky a dolů.
Oblast břicha napravo od svislé a pod vodorovnou čarou k tříslu a pravé noze je pravá iliakální oblast. Pravý iliakální dech je považován za nejpravděpodobnější místo promítání na břišní stěnu slepého střeva.
Bohužel to není jediné místo pro dodatek. Kvůli dlouhému mezentérii může být dodatek posunut, o určitou vzdálenost, od své normální polohy. Před operací pomocí ultrazvuku lékař určí umístění orgánu a optimální přístup k němu. Poloha orgánu je pro chirurga důležitá a pro pacienta je prakticky irelevantní.
Až dosud neexistuje společné chápání příčin slepého střeva. Proč zánět slepého střeva trpí pouze část lidí? Pro příčiny slepého střeva bylo navrženo několik teorií..
Nejběžnější je infekční faktor. U akutní apendicitidy jsou izolovány patogenní kmeny Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Streptococcus a další pyogenní bakterie. Za normálních podmínek jsou to obyčejní střevní obyvatelé. Stávají se patogenními v důsledku působení vnějších nebo vnitřních příčin.
Hlavní faktory vyvolávající rozvoj mikroflóry u apendicitidy:
blokáda (zúžení) lumenu slepého střeva - vrozené anomálie (ohyby, zúžení), novotvary, fekální kameny, cizí tělesa);
cévní reakce, poruchy krevních cév napájející střevní stěnu, které snižují přívod krve do stěn, způsobují stagnaci krve a další nekrózu slepého střeva;
neurogenní reakce, zpomalení peristaltiky střevních stěn, doprovázené hojnou tvorbou hlenu, akutní expanzí lumenu střeva.
Apendicitida se často vyvíjí u lidí trpících: zácpou, onemocněním kardiovaskulárního systému, některými infekčními chorobami (střevní formy tuberkulózy, amebiasis, jiné infekce). U mužů může být apendicitida důkazem špatných návyků, latentních pánevních infekcí. Může to být důsledek gynekologických zánětlivých chorob u žen. U dětí se vyvíjí na pozadí vrozeného zúžení lumenu slepého střeva, těžké angíny.
Rozlišujte mezi akutní a chronickou formou apendicitidy. Nejběžnější forma zánětu slepého střeva je akutní. Projevuje se výraznými příznaky. Chronická forma je vzácná, příznaky jsou vymazány.
Pokusy ve Španělsku ukázaly, že 40% případů akutní apendicitidy bylo způsobeno smaženými semeny a hranolkami. Děti zpravidla trpí
Příznaky apendicitidy se projevují hlavně silnou bolestí břicha. Obvyklá patogeneze apendicitidy se projevuje následujícími postupně se vyvíjejícími příznaky: bolest, nevolnost, zvracení, horečka, dyspepsie.
Podrobnosti o každém příznaku při nástupu slepého střeva.
Náhlá bolest v oblasti solar plexus nebo nad pupkem je nejčastějším prvním příznakem akutní apendicitidy. Během tohoto období je bolest břicha možná i bez specifické lokalizace. Je charakterizována bolestmi různé intenzity (silná, slabá) a charakteru (konstantní, přerušovaná). Dále dochází k posunu v přízvuku bolesti k pravému povzdechu, tj. K oblasti topografické projekce dodatku. Povaha bolesti, konstantní, střední intenzita, zhoršená kašlem, pohybem, změnou polohy těla v prostoru.
Nevolnost a zvracení. Vomit se skládá z dříve přijatého jídla s příměsí žluči. Zvracet s prázdným žaludkem ve formě tekutého žlutého hlenu. Zvracení s apendicitidou se vyvíjí jako reflex bolesti, doprovázený snížením chuti k jídlu, často jediným.
Horečka. Častým společníkem apendicitidy je zvýšení tělesné teploty. Obvykle nezvyšuje ukazatele horečky (37,0 - 38,0 0 C).
Dyspepsie. Nárůst intoxikace je doprovázen poruchou defekace - dyspepsie ve formě zácpy nebo uvolněné stolice. Dyspepsie se vyskytuje na pozadí častého močení, což je výsledek zapojení močového měchýře do patogeneze. Barva moči je intenzivní, tmavá.
Zákernost apendicitidy se může projevit jako debut s prioritou jiných příznaků na pozadí slabé bolesti. Kromě toho může bolest zmizet působením analgetik, jakož i nekrózou stěny slepého střeva..
Navzdory zjevné bolesti v břiše s apendicitidou vznikají potíže s diagnostikou.
Nebezpečné, s apendicitidou, mohou být příznaky:
odvrátit pozornost od základní choroby;
U žen je bolest doprovázena mnoha zánětlivými gynekologickými patologiemi, u dětí - střevní infekce, kolika. Klinické příznaky se žaludečními vředy, zánětem slinivky břišní, žlučníku, dalšími abnormalitami břišní dutiny a pánevních orgánů, se podobají také příznakům apendicitidy.
Pomocí diagnostických metod může lékař snadno rozlišit zdroj bolesti. Pro usnadnění práce lékaře jej informujte o předchozích nemocech, neobvyklých projevech těla během nemoci, včetně těch, které se netýkají hlavní patogeneze, například:
dříve přenesené genitální infekce - možné skryté mikrobiální zaměření v těle - provokatér slepého střeva nebo zdroj zánětu genitourinárních orgánů;
dlouhodobá absence menstruace u ženy je možným příznakem mimoděložního těhotenství;
černé výkaly - známka žaludečního nebo střevního krvácení perforovaného vředu;
říhání, pálení žáhy, plyn, objemné výkaly - známka zánětu slinivky břišní;
zvracet bez žluči - příznak cholecystitidy nebo zablokování žlučníku.
Nebezpečí těchto příznaků je, že se odvrátí od správné diagnózy, nasměrují doktora nesprávnou cestou k diagnóze, prodlužují dobu jeho sdělení. Další skupina příznaků indikuje závažný stav pacienta - peritonitidu (zánět břišní stěny) s apendicitidou.
Nejnebezpečnější příznaky jsou:
bolest, která ustoupila několik hodin - může být spojena s prasknutím stěn slepého střeva uvnitř břišní dutiny, následným prudkým zvýšením intenzity bolesti nelze zastavit - důkaz peritonitidy;
neustálé zvracení a zvracení samo o sobě nepřináší úlevu pacientovi;
prudký nárůst teploty nad 39 0 С nebo naopak rychlý pokles na kriticky nízké hodnoty;
svalové napětí, bolestivost v době dotyku, klepání na kůži břicha;
změněné vědomí (zmatenost, delirium, vybledlé reflexy).
Diferenciální diagnóza apendicitidy se provádí v nemocničním prostředí. Používané fyzikální, instrumentální, laboratorní metody pro diagnostiku apendicitidy. V první fázi je pacient dotazován a tradičními výzkumnými metodami, palpací, palpací, klepáním, tlakem v břiše. Věnujte pozornost bolesti, horečce, zvracení, které nejčastěji provázejí apendicitidy.
Přes rozmanitost příznaků je bolest nejstabilnějším příznakem apendicitidy, téměř vždy doprovází nemoc. Charakteristická bolest je důležitá v diferenciální diagnostice apendicitidy. Lékař zjistí místo, povahu, trvání, intenzitu, čas nástupu bolesti.
Aby se předešlo zkreslení klinického obrazu, je nemožné anestetizovat pacienta před vyšetřením lékaře..
Lokalizace bolesti. Mnoho nemocí doprovází nepohodlí ve formě bolesti. Jeho lokalizací je určeno, který orgán je ovlivněn. Bolest s jasným zdrojem impulsů se objevuje, pokud je orgán blízko zdi pobřišnice. Proto je zánět ledvin častěji pociťován v bederní oblasti, srdce - na levé straně hrudníku. U akutní apendicitidy se zkoušený zpravidla nemůže ukázat, kde je bolest lokalizována. Dalším důležitým diagnostickým znakem je vytěsnění bolesti nejasné lokalizace po 3-4 hodinách do pravé iliakální oblasti..
Pokud je bolest okamžitě pociťována v pravém iliakálním povzdechu, pak je slepý obraz umístěn v těsné projekci. Pokud je slepá stěna v břišní dutině přemístěna, použijí se nepřímé metody. Diagnostické techniky jsou založeny na identifikaci nadměrné reakce na bolest na slabý účinek (dotyk, ťukání) určitého bodu.
S nekomplikovanou apendicitidou dochází ke zvýšené bolesti, pokud se pacient pokouší sát do žaludku při ležení, a také pokud stisknete prsty:
na břiše v oblasti pravé ilie;
v několika bodech vpravo od pupku;
v několika bodech podél diagonální linie od umbiliku do pravého iliakálního tuberkulu (jedná se o kostnatý výčnělek pánevních kostí definovaných vpředu v iliakální oblasti).
S apendicitidou pacient zažívá bolest během pohybu střeva v konečníku, zvedá pravou nohu, pravou paži, zhluboka se nadechne a kašel. V poloze pacienta ležícího na zádech - bolest je cítit na pravém povzdechu, změna polohy na levé straně - zdroj bolesti se přesouvá k pupku;
Nebezpečnými příznaky apendicitidy jsou zvýšená bolestivost při mírném tlaku s prsty v pupku, palpaci břicha určují svaly ve formě napjatých šňůr. Laboratorní krevní test odhalí zvýšení počtu leukocytů nad 14 000. Leukocyty jsou markerem zánětu, téměř vždy se v každém akutním procesu zvyšuje počet leukocytů zapojených do imunitní obrany těla. Nízký počet bílých krvinek (leukopenie) je známkou ochuzeného imunitního systému. To jsou příznaky peritonitidy - zánět břišní stěny.
Lokalizace zanícené apendicitidy je vždy potvrzena instrumentálními studiemi (ultrazvuk) břišní dutiny
Odrazená bolest. U slepého střeva je někdy diagnostikována bolest daleko od zaníceného orgánu. Ozáření (odražená) bolest je diagnostikována, když:
appendicitida - v pravé noze také věnujte pozornost vzhledu pravostranného ztuhnutí;
pánevní apendicitida - daná u mužů, chlapců do šourku, jeho umístění blíže k zádům - dané na stejném místě;
Povaha bolesti. Rozlišujte mezi viscerální a somatickou bolestí. Visceral se tvoří ve vnitřních orgánech s náhlým zvýšením tlaku v dutých orgánech, s natahováním stěn orgánu, napnutím mezenterických vazů. Somatická bolest je způsobena patologií ve stěně pobřišnice sousedící s orgánem a spojená s ní nervy. S apendicitidou může být konstantní a křečovitá bolest.
Trvání bolesti. Charakteristický je jeden nebo dva píky bolestivých reakcí. První útok je spojen se zánětem slepého střeva. Druhý vrchol je pozorován s rozvojem peritonitidy, v pokročilých případech. Bolest při akutní apendicitidě trvá od několika hodin do několika dnů. Dlouhá, několik dní, týdny, bolestivá bolest není pro apendicitidu typická.
Během 1-2 dnů se nekróza vyvíjí s vysokou pravděpodobností prasknutí stěny slepého střeva. V prvních hodinách po rozšíření hnisavého obsahu do břišní dutiny bolest zmizí, dojde k imaginárnímu zotavení.
Druhá vlna bolesti je intenzivní a je spojena s vývojem zánětu pobřišnice. Peritonitida bez léčby trvá sedm až deset dní a často končí smrtí pacienta. Během léčby se mohou tvořit adheze vnitřních orgánů, které způsobují neustálé bolesti.
Intenzita bolesti. Bolest je subjektivní pocit, který závisí nejen na síle traumatického faktoru, ale také na individuálních charakteristikách člověka. Apendicitida je charakterizována náhlou, intenzivní bolestí. V některých případech je možné vymazat obraz bolesti. Intenzita bolesti nemůže sloužit jako kritérium apendicitidy. Důležitější je kombinace bolesti s dalšími příznaky, vysoká horečka, nevolnost, zvracení, dyspepsie. Intenzita bolesti je vysoká, u mladých lidí ji často doprovází nucené držení těla, podrážděnost, bolesti hlavy.
Útok akutní apendicitidy je doprovázen známkami nevolnosti, poté zvracením. Zvracení s apendicitidou je reflexní povahy, shoduje se s vrcholem bolesti. Zpravidla se vyskytuje v prvních hodinách, proto jevy intoxikace nemají na tento příznak významný vliv. U slepého střeva je charakteristické zvracení. Opakované záchvaty zvracení jsou charakteristické pro intoxikaci těla. To je důležitý znak prognózy onemocnění, svědčí o závažnosti patogeneze, která ohrožuje lidský život. Zvracení je doprovázeno zvýšením tělesné teploty.
Charakteristickým příznakem je horečka typu horečky (37 - 38 0 C). Častěji dochází k apendicitidě na pozadí mírné hypertermie. Horečka s apendicitidou je důležitým příznakem pro odlišení od jiných podobných onemocnění. U střevní, ledvinové koliky je teplota v rámci normálních limitů nebo pod. Někdy je zajímavý jev pozorován, když teplota měřená běžným rtuťovým teploměrem na pravé straně je o 0,5–1,0 ° C vyšší než teplota stanovená v levé podpaží. Je lepší se pokusit změřit teplotu v podpaží a ihned poté - rektálně. Rozdíly jsou jasnější.
Symptomatologie této kategorie pacientů se neliší. Ve věku do dvaceti let mladí muži a chlapci častěji onemocní. Bylo zjištěno, že u mužů je častěji diagnostikována ruptura a nekróza střeva střeva.
Diagnostické techniky pro detekci příznaků apendicitidy u chlapců a mužů se projevují:
spontánní vytažení pravého varlat s palpací břicha v pravém iliacu, zastavení pocitu místa největší bolesti - varle sestupuje, obě varlata s tlakem na břicho;
bolest v pravém varle s lehkým tahem šourku;
Ženy starší dvaceti let s větší pravděpodobností onemocní. U dívek ve věku od dvanácti let je při klinickém vyšetření nutné vzít v úvahu gynekologický stav. Akutní bolest může být způsobena bolestivými obdobími u dospívajících dívek. U žen by měl být vyloučen zánět slepého střeva, vaječníky, mimoděložní těhotenství, potrat, onemocnění ledvin.
Dítě mladší věkové skupiny neumožňuje výzkum, nedokáže vysvětlit patologické pocity, bolest je doprovázena neustálým pláčem a strachem. To zaměňuje diagnózu apendicitidy..
Nemoc se projevuje akutním nástupem. Bolest v pravé iliakální zóně se stanoví jednoduchou technikou - zkuste ohnout pravou nohu dítěte na koleno. Slabý pokus, projevený silnou reakcí. Další diagnostickou technikou je to, že po odstranění ruky zkoušejícího na břiše dochází v pravé iliakální zóně k silné bolestivé reakci. Při hmatu je břicho napjaté, ale ne opuchlé kvůli tvorbě plynu.
Dítě odmítá vstávat, raději si lehne a pohybuje se méně. Bolest se zvyšuje s pohybem, během, skákáním. Když stojíte, je zaznamenáno nucené držení těla, aby se ulevilo od bolesti na pravé straně těla. Na rozdíl od dospělých pacientů se zvracení objevuje v důsledku intoxikace a není způsobeno silnou bolestí. U dítěte může být zvracení prvním příznakem apendicitidy, kterému předchází bolest.
Konečnou diagnózu může stanovit lékař na základě instrumentálních a laboratorních výzkumných metod.
U malých dětí s apendicitidou se často poznamenává, že pravá noha je přitahována k sobě. Symetrická palpace břicha se projevuje násilnou reakcí na dotek na pravé straně. K určení místa bolesti můžete použít jiné podobné metody.
Vysoká teplota je 38-39 0 С, puls se zrychluje, jazyk je potažen - připomínají známky infekce. Průjem a zvracení zvyšují komplexnost studie. Při absenci známek střevní nevolnosti plyny volně procházejí. Někdy je teplota normální. V tomto případě může být jednou z příčin bolesti intususcepce tenkého střeva. Intususcepce je vstup střeva do střeva, který se nachází u dětí. V důsledku intususcepce se na střevech vytvoří manžeta, která způsobuje silnou bolest, nadýmání, obstrukci a zvracení. Úspěch diagnózy závisí na pozornosti lékaře k detailům..
Infekce může být indikována zvětšenými lymfatickými uzlinami a vyrážkou na kůži a sliznicích. Ve vážných případech, konzultace s dětským specialistou na infekční choroby, vyjadřují metody laboratorních krevních testů.
Od tohoto věku je dítě schopné popsat patologické pocity na primitivní úrovni. Klinický obraz je stejný jako u dětí mladší věkové skupiny.
Počáteční známky slepého střeva u dítěte. Lokalizace bolesti je dána nuceným držením těla dítěte, napětím břišní stěny při pocitu na pravé straně břicha v oblasti iliak. Jemný, pravý bok, chůze, držet rukama pravou iliac oblast. Nesnažte se ulehčit bolesti léky použitím studeného obkladu na postiženou oblast..
Palpací se projeví bolestivost a napětí břišní stěny na pravé straně. Diferenciální diagnostika se provádí za účelem vyloučení: šarlatové horečky, spalniček, angíny, helmintických invazí, invazí tenkého střeva. Lokalizace bolesti je stanovena pomocí nepřímých metod, které se používají při diagnostice apendicitidy u dospělých.
Zmírnění bolesti může být hrozným příznakem perforace slepého střeva. Zvracení předchází nevolnosti, často svobodné.
Projevuje se jako klidný debut. Obecný stav je uspokojivý. Bolest v pravé iliakální zóně, často rozptýlená, nejasná lokalizace, ne intenzivní. Teplota je normální nebo mírně zvýšená.
Možná střevní paréza způsobuje zmatení diagnózy. Střevní paréza je stav, kdy střeva přestávají fungovat, projevující se jevy obstrukce (zvracení, nedostatek defekace, střevní distenze). Zvracení se v tomto případě objevuje pokaždé po jídle. Vomit obsahuje nestrávené jídlo. Diagnostické metody používané k lokalizaci bolesti nejsou jasné.
Rozmazání příznaků nemoci neznamená snadnou patogenezi. Komplikace a smrtelné následky jsou častěji pozorovány u osob starších věkových skupin..
V prvních měsících těhotenství jsou potíže s diagnostikou na obvyklé úrovni. Diagnostické potíže vznikají po čtvrtém měsíci těhotenství, kdy zvětšující se děloha vytlačuje střevní smyčky. Obvykle se dodatek posune nahoru, blíže k játru. Proto je obtížné rozlišit apendicitidu a zánět žlučových cest jater. Někdy apendicitida během těhotenství vyzařuje do oblasti pravé ledviny. Stěna břicha je napnutá v důsledku protažení dělohy, proto není hmatnost během těhotenství účinnou diagnostickou technikou..
Diagnóza apendicitidy u těhotné ženy je obtížný úkol charakterizovaný mnoha nuancemi.
Klinické metody diagnostiky apendicitidy u těhotných žen se projevují bolestí:
v ležící poloze na pravé straně - důsledek tlaku dělohy na ohnisko zánětu;
v poloze na zádech s tlakem na levé žebro;
Během tohoto období je výhodné používat účinné metody instrumentální diagnostiky ultrazvuku, MRI, radiografie (zavedení kontrastních farmakologických látek pro rentgenové záření do studované dutiny). Po potvrzení akutní formy apendicitidy je indikována urgentní operace. V tomto případě na gestačním věku nezáleží. Prioritou operace je zachování těhotenství.
Zdroj: "Acute appendicitis" - Evgeny Achkasov 2018.
Zdroj: "Klinika a léčba akutní apendicitidy" - Vasily Kolesov, 2012.
Zdroj: "Diagnostické a taktické chyby v akutní apendicitidě" - Igor Rotkov, 1988.
Zdroj: „Průvodce pohotovostní břišní chirurgií. Průvodce pro lékaře“ - Victor Savelyev, 2014.
Zdroj: "Základy patologie nemocí podle Robbinse a Cotrana. Ve 3 svazcích." - Vinay Kumar, Aboul K. Abbas, Nelson Fausto, John C. Astaire, 2016.
Autor článku: Volkov Dmitry Sergeevich | c. m. n. chirurg, flebolog
Vzdělávání: Moskevská státní univerzita medicíny a zubního lékařství (1996). V roce 2003 obdržel diplom od Vzdělávacího a vědeckého lékařského střediska správního odboru prezidenta Ruské federace.